DERECHO & SOCIEDAD

The cure of tuberculosis due to short-course chemotherapy has been producing new problems in relation to job impairment and when must return it.

Frequently had occurred extensive disability and until invalidity has been an exception but not in a serious case with extensive sequela.

Evaluation of tuberculous impairment, first must be decided depend an the extend of lesions, activity of the lesion and the course of the disease.

Difficulties exist to stablish criterium of discharge. But the expertise must guide his decision to each particular case.

RESUMO: A cura da tuberculose, em virtude da terapêutica de curta duração proposta pela Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT), criou novos rumos nos critérios relacionados ao afastamento e retorno ao trabalho no serviço público e na iniciativa privada. A incapacidade laborativa prolongada e a invalidez ocorriam com muito mais frequência. Hoje, tal incapacidade passa a ser quase exceção, a não ser em casos muito graves com extensas seqüelas. Os parâmetros de avaliação da incapacidade do enfermo tuberculoso devem ser considerados em função da extensão das lesões, da atividade lesional, das condições e do tempo de duração da doença. Há dificuldades em se firmar um critério de alta, o perito deve orientar sua decisão considerando caso a caso.

Descritores: tuberculose pulmonar; avaliação médico-pericial; lesão de cura duvidosa; inferência médico–social.

As relações entre tuberculose e trabalho constituem ainda um assunto bastante discutido em medicina social [1]. Embora tenham se verificado grandes modificações nos índices epidemiológicos da tuberculose na era pós–quimioterapia, problemas ainda existem na prática em decorrência do doente curado com seqüelas. A terapêutica da tuberculose exige dois requisitos fundamentais: a associação dos remédios, geralmente em esquema tríplice; e o prazo demorado da administração dos mesmos.

Antes, a invalidez era a regra, e passou a ser exceção, a não ser em casos muito graves, com extensas destruições pulmonares - os “reliquats” grosseiras curados em tuberculose pulmonar. Na época pré-quimioterápica, estudos realizados em grupos de doentes bacilíferos, não tratados, mostravam que, dois anos após o diagnóstico, 50% morriam, 25% tornavam-se crônicos ativos e 25% curavam-se espontaneamente. Nesta época, não tínhamos condições laboratoriais e nem serviços de referência em tuberculose para afirmamos que esses 25% tratavam-se de bacilos multidrogas resistentes (MDR). A introdução dos fármacos tuberculostáticos mudou o curso da doença e a incapacidade era reconhecida durante todo o período do tratamento que no esquema clássico standard: estreptomicina, isoniazida,ácido poraminossalicílico (SM + INH + PAS) variava de 12 a 18 meses. O esquema de curta duração (6 meses) preconizado atualmente pela SBPT é indicado para o tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto na meningite tuberculosa (MT) e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) durante 9 meses, como uma proposta da SBPT.

Os critérios de avaliação da capacidade laborativa na tuberculose devem ser analisados em função da extensão, da atividade das lesões e do tempo de duração da doença.

Considerações técnicas

A localização pulmonar da tuberculose é a dominante em nosso meio, representando 90% dos casos nos doentes maiores de 15 anos. As formas extrapulmonares são menos freqüentes (10% dos casos), e podem ocorrer concomitantemente às formas pulmonares.

Os antigos conceitos de tuberculose de primoinfecção e ou de reinfecção endógena ou exógena vão perdendo o valor diante da realidade de cada caso em particular. Ao perito interessa decidir se as lesões pulmonares são ou não produzidas pela tuberculose. A seguir, caracterizar se a enfermidade é aguda ou crônica, e como ela se apresenta quanto à extensão lesional. Em relação à extensão lesional do processo permanece a antiga classificação em formas mínimas, moderadamente avançadas e muito avançadas. Quanto à atividade da lesão há as formas ativa, inativa, quiescente e indeterminada. Somente após o conhecimento dos tipos e formas clínicas é possível propor a duração da incapacidade. Muitas vezes, a doença já evoluiu além do estágio inicial quando o trabalhador ou funcionário público recorre à perícia médica. Sob o ponto de vista epidemiológico a tuberculose constitui ainda sério problema de saúde pública.

O Brasil continua entre os 22 países com maior número de casos da doença e que representam 80% do problema do mundo, ocupando 15º lugar deste “ranking”. Em 2001, O Ministério da Saúde registrou 71.400 casos novos da doença e 5.390 novos casos por tuberculose. Os dados e estudos revelam freqüência de associação Tuberculose Pulmonar/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (TBC/AIDS) que variam entre 3% e 20%, e as taxas de resistência aos medicamentos padronizados ainda aceitáveis, isto é, abaixo de 5%. À luz destes números é fácil avaliar o quanto a tuberculose pesa sobre o sistema previdenciário nacional. Além dos problemas próprios ao tratamento, ocorre a sobrecarga dos casos avançados que mesmo curados passam ao grupo dos inválidos funcionais respiratórios.

O diagnóstico de certeza da tuberculose assume especial importância para os segurados sem carência (artigo 27, Decreto 611/92) e para os funcionários públicos (artigo 186, Inciso I, Parágrafo 1.º da Lei nº 8.112/90).

Na prática, o diagnóstico se coloca especialmente com as micoses pulmonares, pneumonias crônicas, sarcoidoses, neoplasias, bronquiectasias, fibroses intersticiais difusas etc. Há possibilidades de associação de tuberculose com outras pneumopatias incapacitantes como a silicose, a paracoccidiaidamicose, os linfomas, o câncer brônquico e o síndrome da imunodeficiência adquirida.

Tratamento da Tuberculose

O tratamento pelo esquema tríplice, inicialmente proposto (estreptomicina, isoniazida e ácido paraminossalicílico), estendia-se entre 12 e 18 meses. Com a introdução da rifampicina, graças ao seu alto poder bactericida, aquele prazo se encurtou à metade, ou seja, para 6 a 9 meses (rifampicina, isioazida e pirazinamida (RIZ). O esquema proposto atualmente para todo o Brasil pelo Ministério da Saúde/DPS/CNCT, tem a duração de 6 meses, sendo de 2 meses a fase inicial, de ataque ou de “esterilização” (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida ou Etambutol). A experiência mostra que a administração de fármacos deve ser feita diariamente. Tal associação permite rápida negativação do escarro e impede as resistências e seleção de mutantes, evitando ou reduzindo os casos de recaída do bacilo multidroga resistente (MDR).

Se houver falência do tratamento inicial com esquema (RIZ), passa-se para o esquema de seis meses, sendo empregado por 2 meses a Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Isoniazida (I) e Etambutol (E) e por 4 meses o esquema R, I e E, nas mesmas dosagens, esse denominado E–I reforçado.

O controle baciloscópico durante o tratamento é fundamental, devendo ser mensal.

A alta "curado" ocorre depois de completados os seis meses e apresentando duas baciloscopias negativas, associadas ao exame radiográfico, evidenciando regressão ou estabilização das lesões.

Se ocorrer recaída da tuberculose após a alta, o tratamento deverá ser reiniciado com os mesmos fármacos do esquema administrado anteriormente, ou seja, E–I reforçado. Devemos salientar com maior ênfase que os enfermos classificados radiograficamente como portadores de TBC mínimas, com brônquios de drenagem não pérvio e com baciloscopia persistentemente negativa, realizamos prova farmacológica, não por comodidade médica, mas fundamentada nos critérios estabelecidos por Cantrell e col. Os quais elencaremos a seguir:

Caso três desses critérios estabelecidos estiverem positivos, nos dá a segurança para a realização da prova terapêutica, com os tuberculostáticos convencionais.

Insistir na busca sem trégua ao MDR e aos portadores de tuberculose bacilífera, que na realidade representará a mais importante forma de profilaxia no tratamento da tuberculose.

A avaliação do dano corporal resultante de doenças pode também ser realizada no interesse trabalhista e administrativo, quando as exigências são de natureza laboral para a iniciativa privada ou para a administração pública. Isto se verifica quando da avaliação do estado de higidez em exames admissionais, das licenças médicas em tratamento de saúde, da incapacidade temporária ou permanente e total (aposentadoria) ou parcial (readaptação) e da invalidez. Tudo isso levando em conta as regras estipuladas pelos dispositivos da Consolidação das Leis Trabalhistas e do Regime Jurídico dos Servidores Civis da União e dos Estatutos dos Funcionários Públicos Estaduais e Municipais de cada Estado ou Município, além das normas emanadas pela Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência (CORDE), cuja proposta é integrar indivíduos portadores de deficiências em geral nas atividades sócio-econômicas.

O paciente trabalhador ou servidor público que estiver incapacitado por dano à saúde tem o direito ao abono de falta em emprego durante o período que perdurar a incapacidade de exercer suas funções atividades profissionais. Esta faculdade deve ser justificada por atestado ou laudo médico onde fique patente a incompatibilidade entre o exercício de suas funções e o ônus pelo dano sofrido até sua alta.

Não havendo resultado satisfatório na regressão ou melhora do dano sofrido pelo servidor, dentro do espaço de dois anos, capaz de permitir seu retorno ao trabalho ou a sua função original, deve-se iniciar as medidas administrativas para a aposentadoria (incapacidade total e permanente) ou para a readaptação (incapacidade parcial e permanente).

Na primeira condição, quando esta incapacidade é total e permanente a tendência é a aposentadoria do servidor. Quando diante de uma incapacidade permanente e parcial, onde o empregado não tem condições de exercer suas funções originais, por agravamento das lesões ou por dificuldade laborativa, inicia-se o processo de readaptação que consiste em medidas executadas pelo setor de recursos humanos da instituição ou por estruturas credenciadas no sentido de remanejar ou relocar para novos cargos ou funções, de forma permanente ou provisória, sempre no sentido de eliminar o fator incapacitante e sem prejuízo financeiro ou de status.

Os critérios para avaliação de uma incapacidade do servidor público e do trabalhador devem estar relacionada com sua atividade funcional, levando em conta a dimensão e o local do dano, a resposta ao tratamento, a qualidade de programa de reabilitação indicado, as condições de acesso ao tratamento, os recursos diagnósticos disponíveis, entre outros.

Deve-se também fazer distinção entre deficiência e incapacidade. Por deficiência entende-se a debilidade anátomo-funcional ou psico-sensorial e tem sua avaliação por índices percentuais. Há quem defenda para estes casos as tabelas como forma de fugir dos delírios periciais. E a incapacidade, como já vimos, é a limitação do potencial humano para certas atividades ou funções e tem sua avaliação por critérios clínicos.

O retorno à função deve ser feito após a cura ou a remissão do dano incapacitante, comprovada por critérios clínicos e terapêuticos, e quando necessário por meio de exames complementares, de forma que o servidor ou o trabalhador não seja exposto a danos nem seja subutilizado. Esta avaliação deve ser sempre por uma equipe multidisciplinar.

Propomos quando da avaliação da incapacidade de um servidor público ou privado: 1 - analisar as seqüelas em vez de somar perdas: 2 - avaliar as capacidades possíveis ou restantes e não apenas as incapacidades existentes; 3 - valorizar a capacidade residual ou remanescente do servidor ou do pretenso servidor.

A questão da avaliação da capacidade laborativa de indivíduos com capacidade diminuída, quando do seu ingresso em determinadas funções, permite algumas condescendências dentro do que se denominou de “normal”. A consciência social hodierna deve atender às condições mínimas de saúde e não a um estado de perfeição física e mental como se estivéssemos selecionando pessoas para disputar torneios ou gincanas intelectuais. As pessoas portadoras de capacidade residual compatível com as necessidades de cada tarefa podem exercer a contento certas e determinadas atribuições da administração pública e da empresa privada.

Por invalidez são considerados os danos graves permanentes e incapacitantes ou altamente restringentes que impedem o trabalhador ou o servidor de exercer qualquer trabalho e ainda pode lhe onerar pela dependência de terceiros para atos essenciais da vida e da sua sobrevivência.

Hoje, alguns danos antes considerados irreversíveis já encontram respostas satisfatórias tanto para seu diagnóstico como para seus tratamentos. Todavia os danos oriundos de agressões encefálicas e medulares, ou de cegueira, neoplasias e déficits funcionais graves, entre outros, ainda continuam sem solução.

Os critérios para avaliação da invalidez do servidor público ou do trabalhador da iniciativa privada devem ser norteados pela persistência ou agravamento dos sinais e sintomas, pela constatação dos exames subsidiários, pelo tempo de doença, pelo insucesso terapêutico e pelo local e extensão do dano.

No que diz respeito ao exame médico-pericial na avaliação do adulto portador de tuberculose pulmonar deve-se considerar as diversas situações clínicas, a idade, a profissão e o estado constitucional do paciente. Nesta análise podem ser evidenciadas duas formas de incapacidade: a que se refere à limitação laborativa (total ou parcial) e a que relaciona com a incapacidade social.

Ao avaliar esta situação de incapacidade ou de não incapacidade para o trabalho o perito deve basear suas conclusões nas informações clínicas, na negativação bacteriológica e na resolução do processo radiológráfico, não deixando de considerar a possibilidade da existência de outras doenças que podem existir como causa ou como concausas pré-existentes (diabetes, alcoolismo, psicopatias), concomitantes (pneumoconioses, neoplasias) ou supervenientes (psicopatias, úlceras gastroduodenais, hepatopatias).

Mesmo que a regra seja o perito se orientar no sentido de valorizar as peculiaridades de cada caso, há alguns critérios que não podem ser desconsiderados, como:

1 – Os pacientes bacilíferos, devido ao elevado risco de contágio, deve ter sua incapacidade temporária fixada, qualquer que seja sua profissão e o tempo do seu afastamento do trabalho dependerá da extensão da lesão e da permanência de bacilos no escarro. Assim esta incapacidade não leva em conta apenas elementos clínico-propedêuticos ligados às necessidades físico-psíquicas para o exercício de suas atividades, mas também a sua incapacidade social, tendo em conta a possibilidade de contaminação de seus companheiros de trabalho;

2 – Os pacientes com lesão mínima podem retornar ao trabalho dentro de 60 dias, se comprovada a negatividade do escarro, a regressão radiográfica das lesões e o tipo de trabalho. Se o paciente apenas tem escarro abacilífero mas persistem os sinais de atividade lesional, deve-se prorrogar seu reingresso ao trabalho pelo prazo de 30 ou 60 dias, dependendo ainda do seu estado geral e de outras doenças incapacitantes;

3 – Na tuberculose classificada como moderada ou muito avançada a concessão de licença inicial deve ser de 120 dias, continuando com o controle clinico, radiográfico e baciloscópico até completar 180 dias de tratamento. Caso não haja melhora clínica, regressão radiográfica e nagativação do escarro a licença deve ser renovada até a regressão destes resultados;

4 – Nos casos em que se demonstre a falência ou a constatação de graves seqüelas com fibrose, bronquiectasia de tração, espessamento pleural, atelectasia e enfisema, acarretando déficit respiratório grave ao paciente, não se deve prorrogar por mais de 2 anos a sua licença médica para tratamento de saúde, e sim propor sua aposentadoria por invalidez;

5 – Na avaliação de alta do paciente o perito deve se orientar por critérios sensatos, onde se valorizem o exame clínico, o estudo radiográfico das lesões e a baciloscopia no escarro. Deve também orientar o paciente no sentido de sua colaboração, pois a permanência prolongada para a consolidação do tratamento e cura final e, conseqüentemente a vantagem do auxílio-doença ou do benefício por incapacidade nem sempre corresponde à existência desta incapacidade. A alta pode ocorrer em qualquer época do tratamento, desde que se comprove a inatividade da sua doença e sua recuperação clínica.

6 – Quando da concessão de Carteira de Saúde aos portadores de seqüelas ou outras formas de reliquats da tuberculose curada deve-se ter em conta que tal fato, por si só, não constitui motivo impeditivo para sua expedição. Mesmo o ex-paciente residual grosseiro tem o direito a sua Carteira de Saúde e ao ingresso no trabalho. O conceito de aptidão para a posse de uma Carteira de Saúde não implica necessariamente numa higidez total e absoluta, mas tão-só na condição que o indivíduo tem de exercer uma atividade sem risco para si e para seus circunstantes, pelo que representa o trabalho e a renda dentro do organismo social;

7 – No ingresso ou na recolocação do ex-tuberculoso no trabalho, sendo ele apenas portador de seqüelas e portador de uma deficiência estacionária compatível com as atividades a serem desenvolvidas, não há o que impedi-lo, desde que clinicamente esteja bem, abacilífero e radiograficamente sem lesões em atividade. Até mesmo aqueles portadores de seqüelas grosseiras podem ingressar no trabalho, a partir de uma avaliação em que fique demonstrado que seu estado é compatível com atividades a exercer. Esta, pelo menos, é a orientação contida na Recomendação nº 99 da Organização Internacional do Trabalho (OIT), ainda em vigor, que enfatiza a necessidade de se criarem condições para colocação e recolocação dos reabilitados e curados, mesmo que apresentem algum tipo de deficiência

Pelo visto, a avaliação pericial da tuberculose pulmonar do adulto requer - além dos conhecimentos relacionados aos aspectos clínicos, terapêuticos, epidemiológicos e propedêuticos desta doença -, os conhecimentos necessários para avaliar e arbitrar com critérios estes resultados no sentido de estabelecer uma incapacidade transitória ou permanente do paciente, projetando tudo isto em favor dos seus interesses sócio-econômicos e dos interesses de ordem pública.

Do mesmo modo esta avaliação deve ser feita quando durante o tratamento e da alta do paciente, conscientizando-o não só da necessidade de sua ajuda na cura, mas também mostrando que os benefícios nem sempre correspondem a existência de uma incapacidade.

No que concerne à concessão de Carteira de Saúde aos portadores de seqüelas, mesmo graves, não há motivos para sua recusa, pela importância que isto representa no conjunto da sociedade.

Finalmente o ex-tuberculoso que curou com defeito não pode ser impedido de trabalhar simplesmente pelo fato de ser portador de uma limitação estável compatível com as atividades a desenvolver e ao seu estado.

1- ANDRADE e col. – Tuberculose Pulmonar do adulto e Incapacidade Laborativa na Perícia Médica Previdenciária. JBM, 47 (3): 56-58, 1984.

2. CALABUIG, J.A.G – Medicina Legal y Toxicologia, 5ª edição, Barcelona, Masson S/A, 1998.

3- CASTELLO BRANCO, BP – Aulas de Condutos em Pneumologia para residentes médicos. HULW/UFPB, 2003.

4- CNCT/MS – Controle da Tuberculose. Uma proposta de Integração Ensino – Serviço, 3ª Edição – Revisada, Editora Notrya, 1SSp, 1992.

5- Decretos 357 (7/12/92) e 611 (21/7/91) – Regulamento geral da Previdência Social

6- FRANÇA, G.V. – Direito Médico, 8ª edição, São Paulo, Fundo Editorial BYK – 2003.

8- _________ - Medicina Legal, 6ª edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

9-_________- Noções de jurisprudência Médica, 2ª edição, João Pessoa, Imprensa Universitária da Paraíba, 1977.

12- MADRIAGA, C. - Las Metas Actuales de la capacitación e de la rehabilitación labarales. Madrid, Agilar, 1956

14- POPPE, F & PAULA, D. – Problemas Médicos, cirúrgicos e Sociais dos Processos Residuais da Tuberculose Pulmonar do Tratamento Tisiológico. Rev. Brás. Tuberc, 19=179, 1958

15. SAVATIER, R – Traté de droit médical, Paris: Librairie Techniques, 1956.

NOTAS:

[1] Trabalho desenvolvido no Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (HULW/UFPB).

Derecho & Sociedad

Beltrão Paiva Castello Branco

Genival Veloso de França

Valério Marcelo Vasconcelos do Nascimento

Considerações técnicas

Tratamento da Tuberculose

Beltrão Paiva Castello Branco

Genival Veloso de França

Valério Marcelo Vasconcelos do Nascimento