NO FIM DA VIDA: UM ITINERÁRIO DE CUIDADOS *

Genival Veloso de França**

Resumo: Com uma breve análise dos limites do fim da vida, o autor revisa alguns conceitos para os dias atuais, principalmente a partir do novo entendimento sobre os critérios de diagnóstico da morte e das situações mais comuns que se encontram os indivíduos que vão morrer e quando fracassaram todos recursos médicos. Este enfoque ético sobre a ortotanásia (morte correta) em contraposição à distanásia (morte defeituosa)  leva a uma  reflexão  sobre o significado da dignidade humana, seja no sentido de respeitar o direito de viver, seja na oportunidade de resguardar o direito de morrer com dignidade, a partir do instante em que a morte é justa.

UNITERMOS: Morrer com dignidade, morte no tempo certo, morte justa.

Abstract – In the limits of the end of the life:  some ways to take care of  With one soon analysis of the limits of the end of the life, the author revises some concepts for the current days, mainly from the new agreement on the criteria of diagnosis of the death and the situations more common than if they find the individuals that go to die and when all medical features had failed.  This ethical approach on the ortohthasia (correct death) in contraposition to the medical futility (defective death) takes to a reflection on the meaning of the dignity human being, either in the direction to respect the right of living, either in the chance to protect the right to die with dignity, from the instant where the death is joust.

Introdução

            Hoje, na medida em que a Medicina avança mais e mais na possibilidade de salvar e prolongar a vida, criam-se inevitavelmente numerosos e complexos dilemas éticos, os quais permitem maiores dificuldades para um conceito mais ajustado do fim da existência humana. Assim, a crescente eficácia e a segurança das novas propostas terapêuticas não deixam de motivar questionamentos quanto aos aspectos econômicos, éticos e legais resultantes do emprego desproporcionado de tais medidas e das possíveis indicações inadequadas de sua aplicação.  O cenário da morte e a situação do paciente que vai morrer são as condições que ensejam maiores conflitos neste contexto, levando em conta os princípios, às vezes antagônicos, da preservação da vida e do alívio do sofrimento.

            A partir da edição da Resolução nº 1.346, de 8 de agosto de 1997, do Conselho Federal de Medicina, que aprova os critérios para o diagnóstico de morte encefálica, caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, tornou-se mais fácil falar sobre os limites do fim da vida.

            Há neste quadro multifário quatro situações críticas que levam a alguns dilemas éticos: pacientes em estado vegetativo continuado, pacientes em morte encefálica, pacientes terminais e pacientes em estado vegetativo permanente.

O paciente em estado vegetativo continuado ou persistente é aquele que apresenta lesões recentes do sistema nervoso central, com ou sem diagnóstico definido, mas que deve ter seus cuidados conduzidos nos moldes dos pacientes salváveis, merecendo assim todo suporte vital necessário e disponível.

            O paciente em morte encefálica, caracterizada naquela Resolução, deverá ter causa conhecida e ser um processo irreversível, clinicamente justificado por coma aperceptivo, ausência da atividade motora supra-espinhal e apnéia, e complementarmente por exames que comprovem a ausência da atividade elétrica cerebral, ou ausência das atividades metabólica cerebral, ou ausência de perfusão sangüínea cerebral.

A suspensão dos meios artificiais de um paciente com diagnóstico baseado nos critérios rigorosos de morte encefálica, nem se pode dizer que exista eutanásia, pois este indivíduo já está morto pelo conceito atual que se tem de óbito. Não se pode considerar tal ocorrência como uma forma de matar porque, neste tipo de suspensão dos meios mecânicos de suporte da vida, diz Mackie1, o médico não deu início ao curso dos eventos que levará o paciente à morte.   Segre2 vai mais longe quando afirma: “vê-se que já não se trata de autorizar, ou de proibir a prática da eutanásia, mas apenas de definir se o paciente está vivo ou morto”.

Como paciente terminal entende-se aquele que, na evolução de sua doença, não responde mais a nenhuma medida terapêutica conhecida e aplicada, sem condições portanto de cura ou de prolongamento da sobrevivência. Segundo Holland3 é terminal aquele paciente que apresenta duas características fundamentais: a da incurabilidade e a do fracasso terapêutico  dos recursos médicos.

Mesmo nestas condições, qualquer iniciativa de supressão da vida, ainda que a pedido dele ou da família, constitui ato ilegal e antiético e, por isto, incompatível com o exercício médico.

Como paciente em estado vegetativo permanente aquele que não tem nenhuma evidência de consciência, não se expressa e não entende os fatos em torno de si, que não responde a estímulos visuais, auditivos, táteis e doloroso, mas que tem preservadas as funções do hipotálamo e do tronco cerebral e por isso sobrevive com respiração autônoma, por muitos meses ou anos, necessitando no entanto de outros cuidados médicos e de enfermagem. Ainda aqui entendo que não há como se opor a esta vida, mesmo em tais circunstâncias, pois ela é sempre um homicídio e não é justo que se ofereça à profissão médica tão triste espetáculo e que se criem situações que podem iniciar constrangedores e nocivos conceitos de valores ao conjunto da sociedade.      

Sacralidade versus Qualidade de Vida

            O que se condena é a “obstinação terapêutica” ou “terapêutica fútil”, que doutra coisa não se reveste senão dum comportamento médico insistente que utiliza meios ou recursos cujos resultados são muito mais nocivos que os produzidos pela doença e de efeitos inúteis em face da impossibilidade de cura e de sobrevivência. Não confundir “futilidade terapêutica” com cuidados paliativos, pois estes representam o apoio permanente e necessário para preservar uma qualidade de vida do paciente terminal, dentro de um enfoque multidisciplinar. Em sua: o ideal será sempre harmonizar o discurso moral com o discurso técnico, pois eles não são inconciliáveis. E entender que o “inimigo número um” não é a morte, desde que ela seja justa.

            Assim, a distanásia (morte defeituosa) não seria outra coisa senão a “morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento), em cujo processo se promove o prolongamento da agonia, a continuação do sofrimento e o retardamento da morte, quando o tratamento tornou-se inútil em face da obstinação terapêutica do “paternalismo médico”. A morte deve ocorrer “no seu tempo”, sem antecipação ou prolongamento desmedidos.

            É preciso entender que as limitações das possibilidades de cura não deve interromper a relação médico-paciente. Apenas obriga a repensar um novo modelo, em que o médico “segue os passos do paciente”, e a ética mais obstinada e o legalismo menos conseqüente apontem caminhos mais delicados. Aqui impõe-se o chamado “sprit de finess”. Daí, a criação da expressão ortotanásia (morte correta), que seria a morte em seu tempo certo – sem a antecipação precipitada e sem o adiamento abusivo. Onde o médico deve acompanhar o “paciente doente” e não a “doença do paciente”.                 

            Nestas questões, existe uma interminável polêmica: deve prevalecer a sacralidade ou a qualidade da vida? A primeira representa aquilo que a vida humana tem na dimensão que exige a dignidade de cada homem e de cada mulher. E a qualidade da vida representa um conjunto de habilidades físicas e psíquicas que facultam o ser humano viver razoavelmente bem.

            Rachels4 faz uma distinção entre “estar vivo” e “ter vida”, ou seja, entre a vida no sentido biológico e a vida no seu aspecto biográfico. Com isso ele quer individualizar um tipo de seres humanos que, mesmo estando vivos, não tem vida. O exemplo por ele apontado seria o de um portador da doença de Alzheimer. Para este autor, estar vivo no sentido biológico tem pouca importância e, na ausência de uma vida consciente, é indiferente para o indivíduo estar vivo ou não. Além do mais, defende ele a chamada “tese da equivalência”, segundo  a qual não existiria nenhuma diferença entre “matar uma pessoa” e “deixá-la morrer”.

            Em sua visão utilitarista ele só considera imoral matar se isso vai privar o indivíduo dos seus desejos, de suas crenças e dos anseios que constituem um projeto de vida, atributos esses que justificariam continuar sua existência. A morte seria um mal não porque pôs fim ao estar “vivo”, mas ao fim da vida na sua perspectiva biográfica. Para ele, em certos casos, “matar não implica a destruição de uma vida”.

            Tal posicionamento, não apenas alcançaria as situações terminais da vida humana, mas avançaria a todos aqueles que por uma outra razão  estivessem privados da consciência. O mais surpreendente desta posição é que a vida não é um valor no sentido moral, mas um bem apenas. Diante de tal postura, independe a condição do paciente estar consciente e solicitar a ação eutanásica, pois não restaria um valor humano para se proteger, mas apenas um estado biológico de uma vida subnormal.

             Esta posição, além de ser moralmente inconsistente por considerar a vida como coisa possuída - na qualidade do “ter” e não na do “ser”, admite ainda um pensamento conseqüencialista de que matar só é diferente do roubar pelo valor estimativo dos bens perdidos.

            Quando se defende a ética da qualidade da vida, diante de situações bem concretas, em confronto com a posição tradicional da sacralidade da vida, não se quer com isso desprezar os valores da natureza humana nem “coisificar” a pessoa que existe em cada um de nós. A vida humana, independente da sua qualidade e ainda que se venha tomar certas medidas, tem o mesmo valor e o mesmo direito de ser preservada em sua dignidade. Todavia, se qualidade de vida significa tão-somente a habilidade de alguém realizar certos objetivos na vida e quando estas habilidades não mais existem, venha desaparecer a obrigação de tratar, aí então esse conceito é pobre e mesquinho.

            Entender também que a qualidade da vida de uma pessoa não pode ser avaliada como uma capacidade plena para o exercício de todas as habilidades. Não. O ser humano merece respeito a sua dignidade, independente do que ele consegue realizar. Ninguém existe para disputar torneios ou competições de habilidades, mas para realizar o próprio destino de criatura humana. A qualidade e a sacralidade da vida são valores que podem estar aliados. É inaceitável essa desvinculação absoluta que se faz entre sacralidade e qualidade da vida. Estes  princípios não se excluem.

Poderíamos até dizer que o princípio da sacralidade é o primeiro princípio, pelo menos do ponto de vista teórico, para se  iniciar uma discussão sobre eutanásia. Por sua vez, a qualidade da vida não é um valor estranho ou um valor alternativo de um determinado conceito vida. É um critério de referência capaz de contribuir também com o respeito que se deve à vida humana. McCormick6 deixa isso bem claro quando afirma: “ambos enfoques não deveriam contrapor-se desta maneira. A valorização sobre a qualidade da vida deve fazer-se com  absoluta reverência, como uma extensão do próprio respeito pela sacralidade da vida”.

Outra coisa nesta discussão é conceituar de forma clara e convincente o que se considera de meio ordinário ou extraordinário. Beristain5, sobre isto, diz que o Vaticano colocou-se de forma muito subjetiva e simplista, em Declaração sobre a Eutanásia, ao afirmar: “Não se pode impor a ninguém a obrigação de recorrer a uma técnica que, embora já em uso, representa um risco ou é demasiado onerosa. Recusá-la não equivale a um suicídio; significa, antes, a aceitação da condição humana, ou preocupação de evitar adotar um procedimento médico desproporcional aos resultados que se podem esperar, ou vontade de não impor despesas demasiado pesadas à família ou à coletividade”. E quando afirma que “tomar decisões corresponderá em última análise à consciência do enfermo ou das pessoas qualificadas para falar em seu nome ou inclusive dos médicos, à luz das obrigações morais e dos distintos aspectos do caso”, parece-nos demasiado permissivo para que em certos momentos, até mesmo por questões econômicas, alguém venha decidir sobre a licitude ética do que constitui morrer com dignidade. Este é o maior risco: o de as empresas de planos e seguros de saúde apontarem o que é “proporcional” ou “desproporcional”

             Se o critério para o uso de um medicamento é fundamental na possibilidade de oferecer resultado a um paciente salvável, então isto é que vai determinar o que é ordinário ou não. A avaliação é sobre a qualidade da vida e não sobre a qualidade do meio. O difícil, parece-nos, é conceituar o que é “qualidade de vida” e estabelecer os limites mais objetivos ante a diversidade das situações apresentadas, e não conceituar o que seja “qualidade de meios”. O conceito de qualidade de vida torna-se complexo a partir do instante em que se admite ser todo juízo baseado em considerações qualitativas até certo ponto preconceituosas. E mais difícil ainda é classificar as pessoas baseadas em critérios de tipos de vida, ou justificar uma ética da qualidade da vida que se fundamenta no princípio simplista de que a um determinado paciente se ofereça todos os cuidados disponíveis ou não se ofereça nenhum (secundum. proportionem status).

            A verdade é que nem sempre foi fácil estabelecer com precisão um limite entre o que é ordinário e o extraordinário quando nos referimos aos meios de preservação da vida em situações com as dos pacientes insalváveis. Parece-nos muito mais importante nesta análise as impossibilidades morais do que físicas ou econômicas.

            Deve ficar claro que o juízo de valor sobre a proporcionalidade dos cuidados não é tão simples, pois ele não termina na avaliação da qualidade da vida. Devem influenciar o raciocínio médico, as razões da família e o que admite o paciente sobre a insistência das medidas terapêuticas. O fundamento ético impositivo de uma necessária assistência a um paciente terminal é a predisposição de melhores condições para que este doente conviva com sua doença e eventualmente com sua morte. Um dos erros dos defensores mais intransigentes da ética da qualidade da vida, como já dissemos,  é admitir que ao  paciente se dêem todos os cuidados ou não se dê nenhum, agindo assim de maneira tão caprichosa e simplista sobre questões quase sempre complexas e difíceis.

            O pensamento utilitarista que se inclina obstinadamente para o lado do valor biográfico do indivíduo - desprezando o “estar vivo” sob o aspecto biológico, erra ainda quando procura resolver as questões  com a aplicação de um só critério, transformando os problemas morais em meros problemas técnicos ou estatísticos, não deixando espaço para uma reflexão sobre os valores que definem a dignidade humana nem reconhecendo a oportunidade de avaliar outras considerações. O significado da racionalidade iluminista não é compatível com uma ética biomédica que se ajusta no princípio da ponderação e do respeito  à dignidade de ser humano.

            Outra teoria não bem definida é a de Kuhsh7 baseada no princípio do duplo efeito, no qual se indaga se é lícito utilizar uma conduta cujos resultados são traduzidos em parte por benefícios e, de outra, por malefícios impossíveis de evitar.  Caracteriza-se esta teoria  por quatro fundamentos: 1 – que o ato em si seja moralmente bom ou indiferente; ­2 - que o agente não busque diretamente o efeito mau senão que apenas permita; 3 – que o efeito bom não seja produto  diretamente  da ação do efeito mau; 4 – que o bem obtido do efeito bom seja devidamente relacionado com mau permitido, de forma que o compense.

             O que a autora pretende na defesa de tal princípio é demonstrar a possibilidade de justificar um ato que “fique restrito a intencionalidade e não assuma todas as conseqüências previsíveis de uma ação voluntária” ou que “a qualificação moral de um ato depende sempre do que o agente pretendeu como fim”. Tenta justificar que supressão intencional e supressão não intencional da vida são diferentes do que se entende entre “matar” e “deixar morrer”. O fundamento da doutrina do duplo efeito está pois na condição da proporcionalidade entre os bons e os maus resultados. No entanto, essa condição não explica como estabelecer os limites entre os resultados pretendidos e os meramente previstos. Nem muito menos esclarece se um ato está ou não proibido e quais as condições da intencionalidade. Em suma, o critério da proporcionalidade não tem como determinar se um agente pretendeu efetivamente o bem ou previu um certo efeito mau, como afirma Reichlin8

            Entende-se por dignidade a qualidade ou a condição de alguém ser respeitado, honrado e valorizado. Hobbes9 dizia  que “ o valor social de um homem, que é o valor estabelecido sobre ele e sobre o bem comum, é o que os homens comumente chamam de dignidade”. Pelo visto, este não é o conceito que normalmente se tem quando se justifica a eutanásia. Muitos admitem que a dignidade está muito vinculada à liberdade. Isso também nem sempre se ajusta ao interesse comum, embora todos reconheçam que ser livre é parte significativa da identidade pessoal e do exercício da cidadania.

            Como tal se entende, permitir que alguém continue vivendo uma vida apenas biológica, mantida por aparelhos, sem levar em consideração o sofrimento do paciente e a inutilidade do tratamento, é agir contra a dignidade humana. Se alguém defende tal permanência, apenas por considerar a “santidade da vida”, certamente tem nessa obstinação uma forma indisfarçável de atentado à dignidade dessa pessoa. Por sua vez, antecipar a morte de alguém consciente ou não, com as constantes vitais mantidas normalmente,  ainda que tenha uma morte prevista e um relativo sofrimento, é atentar contra a dignidade humana.

Conclusão

                        Diante do exposto, fica claro que a eutanásia – aquela na qual se utiliza  meios ou que se facilita a supressão de uma vida, é prática condenável, e quando praticada pelo médico, constitui subversão de toda doutrina hipocrática e distorção do exercício da medicina, cujo compromisso  é voltar-se sempre em favor da vida do homem, prevenindo doenças, tratando dos enfermos e minorando o sofrimento, sem discriminação ou preconceito de qualquer natureza. Não é fácil descobrir nela o espírito utilitarista e a ultrapassagem ilícita dos limites hierárquicos, elementos esses que, na prática, caracterizam todas as formas de manipulação nocivas para o homem.

                        No que se refere à ortotanásia – suspensão dos meios artificiais de manutenção da vida -, cada vez mais aceita e compreendida, não pode ser considerada ilícita, pois em tais casos, se os critérios de morte encefálica utilizados na conceituação diagnóstica forem corretos, o indivíduo já está morto. Os pacientes com diagnóstico de morte encefálica, pelos critérios da Resolução CFM nº 1.480/97, em face da impossibilidade de qualquer recurso para reversibilidade da vida, podem ter os meios artificiais de sustentação das funções vegetativas suspensos, depois de comunicação feita à família onde sejam esclarecidos os fundamentos de tal diagnóstico e a impossibilidade da medicina atual em reverter uma situação naquele estado. Além do mais, não há hoje necessidade do uso da expressão “eutanásia passiva” pelo seu sentido dúbio, chamando de eutanásia a qualquer forma de supressão da vida, de forma direta ou indireta, passiva ou ativa, voluntária ou involuntária, que tenha por medida antecipar a morte de um paciente incurável, evitando-lhe o sofrimento e a agonia. Até porque moralmente não existe nenhuma diferença entre alcançar um resultado por ação ou por omissão.

Quanto aos pacientes terminais e aos pacientes em estado vegetativo permanente, mesmo que a doença não possa ser debelada ou curada,  é imperioso que se mantenha a assistência e os cuidados para uma sobrevivência confortável e sem sofrimento físico ou psíquico, ainda que  paliativos, incluindo até alguns atos cirúrgicos, quimioterápicos e antibióticos.

Por outro lado, deve ficar bem claro que ao se tratar de um paciente em estado vegetativo continuado ou persistente (com lesões recentes do sistema nervoso central), como ele está no rol dos pacientes salváveis, deve merecer todo suporte vital necessário e disponível.

**  Membro da Junta Diretiva da Sociedade Ibero-americana de Direito Médico.

E-mail: gvfranca@uol.com.br